■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제91호서식] (2017.03.28 개정)
확인서
확인자	성명		주민(외국인)등록번호
	주소
	관계
소속회사	법인명(상호)		사업자등록번호
	소재지		대표자 성명 (주민등록번호)
< 확 인 사 실 > 붙임 1. 범칙행위 입증자료 2. 그 밖에 과세에 필요한 자료 년 월 일 위 확인자 성명 (서명 또는 인) 범칙사건조사공무원 귀하
※ 확인 내용이 거짓으로 밝혀질 때에는 ｢지방세기본법｣ 제108조에 따라 과태료가 부과될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]